成為醫生26年后，陳怡綺實現了一個期盼已久的夢想——給醫學院的本科生開一門溝通課。在上海交通大學醫學院，從2021年春天至今，這門名為“醫學溝通藝術”的選修課程每年都開。

　　教未來的醫生“好好說話”是課堂的主題。陳怡綺講底層邏輯、做模擬教學，讓學生在醫患共處的場景中實踐。她想推動醫患關系向好，哪怕只是“一小步”。

　　30年前，陳怡綺從上海第二醫科大學畢業，第一次面對患者時，感到無所適從。她不信任自己、擔心犯錯、不敢看患者的眼睛，能少說一句就少說一句。如今，陳怡綺仍覺得自己不合群。等電梯時，她害怕碰到熟人；在上海兒童醫學中心貴州醫院上班時，為了不碰上能一起打車去單位的同事，她總是提早出門，走路去上班。

　　面對患者時，陳怡綺則不再逃避。多年來保持學習使她成了醫患溝通的行家。她希望將“溝通”的鑰匙，交給更多醫生。

陳怡綺（中）授課團隊。受訪者供圖

　　模擬不怕錯，可以一點點摸索

　　王博是上海交通大學醫學院的學生，2021年“為了學分”選修“醫學溝通藝術”。只聽這門課的名字，王博推測應該比“硬核”的專業課簡單。他的同學梅照陽也這樣想，上完全天10節專業課后，他想讓晚上的選修課輕松一點，這門課成了他唯一的選擇。

　　學校涉及溝通的課程并不多。大學一年級時，王博曾上過一門醫學生職業生涯規劃課，每節課都有經驗豐富的醫生前來作講座。當時有人分享過臨床溝通的知識、經驗，但剛入學的王博“很多內容并沒有吸收”。

　　在王博的印象中，認真聽選修課的同學“寥寥無幾”，和老師互動也少。但他很快發現，陳怡綺的這門課不一樣。

　　課程設定的學生名額只有30人。一開課，陳怡綺就將大家分成6人小組，前排3人得轉過身，面向后排3人，便于小組討論。第一堂課上，她和學生“約法三章”：坐在座位上直接講話；給到話筒后就直接說、不要抗拒；可以隨時提問、隨時打斷老師。

　　陳怡綺總是站在講臺下、走到學生中，學生想要說話，給她一個眼神或是一個動作，她會馬上遞過話筒。久而久之，課堂氛圍變得“輕松活躍”。

　　陳怡綺很少講理論，她說溝通的底層邏輯“三五分鐘就可以講完”。課堂主要用來做情境模擬和討論復盤。老師設定常見的醫患相處情境，如詢問患者病史、給患者的傷口清創、紓解排隊矛盾等，讓學生通過角色扮演來體會、處理。

　　同學們感到新奇，一到需要情境模擬時，都“搶著上去”。模擬完成后是小組討論溝通細節，再選出代表在班里進行交流。

　　與現實實踐不同，情境模擬中學生的反應不涉及倫理問題，不用擔心做錯，可以在“心理安全”的情況下一點點摸索。據陳怡綺觀察，這也是國內學校醫生培養課程中較為薄弱之處，“懂模擬教學的老師太少”。

　　2003年，教育部就將“溝通能力”寫進《臨床醫學專業本科教學基本要求》。北京大學率先開了“醫患溝通學”課程，隨后更多醫學院相繼開設此類課程。

　　不過，不同院校對醫生溝通能力的重視程度不一，在培養質量方面也存在差異。一篇名為《醫學生“醫患溝通學”課程教學體系改革研究——以南京醫科大學臨床醫學專業為例》的論文指出，我國醫學生教育存在“重技術、輕人文”傾向，醫患溝通類課程存在課時少、教學方法單一、考核方式單一等問題。

　　上海交通大學醫學院學生在“醫學溝通藝術”課堂上模擬醫患溝通的場景。受訪者供圖

　　一小步也值得

　　一位“老大爺”操著一口上海話進入“診室”，和“醫生”并排坐下。這位醫生聽不懂上海話，但還是按照慣例，用普通話詢問他，“今天為什么來醫院”“有什么不舒服”。大爺用上海話講了很多情況，但他很快發現，面前的醫生一臉迷茫，顯然沒聽懂。醫生也察覺到大爺的情緒，嘗試繼續詢問、柔聲安撫，這時大爺已經有些著急，語速越來越快。

　　幾輪無效溝通后，大爺情緒越來越激動，而醫生除了重復已經問過的問題以外毫無辦法。

　　這一幕發生在“醫學溝通藝術”課堂上�；颊哂山處煱缪�，醫生則由學生扮演，不知所措是當時那名同學真實的反應。梅照陽就在教室里，他同樣聽不懂上海話，卻對老大爺的激烈情緒印象深刻，他想，換做是他，好像也沒有更好的方法。

　　醫生現實中遇到情況可能更復雜。王博曾在醫院跟著醫生學習坐診，很多時候，他僅僅只是看著，都覺得“很難”。

　　被問到病史，大多數患者沒有接受過專業的醫學訓練，難免答非所問，還有患者追溯過長，與此次就醫干系不大。有表達欲很強的老人，在說病史時，從1997年得“胃潰瘍”講到“香港回歸”，自顧自講個不停。如何幫他們找到核心答案很重要，如果粗暴打斷，患者可能會不高興。

　　醫生的肢體語言也可能傷害患者。在真實的門診中，醫生需要記錄患者信息，如果一直盯著電腦，忽略眼神交流，患者也會產生不滿，認為醫生一心都在看電腦，“不關心他”。

　　王博所在的兒科尤為特殊。兒科又被稱為“啞科”，小孩難以清楚地描述癥狀，表達不舒服的方式常是哭鬧，很難和醫生進行有效交流，要弄清楚發生了什么，還得參考家長提供的信息，一個生病的孩子身邊，往往還有一大家子人。繁忙、吵鬧是兒科的常態。王博估算，一個普通的兒科門診醫生，一天可能要看上百號病人，溝通的工作量“非常大”。

　　面對疾病，醫生掌握更多專業知識，和患者之間天然存在信息差，有時難免造成誤解，一些醫生覺得很平常的信息，患者可能真不明白。陳怡綺認為，“這時候就需要溝通”。

　　還有一些患者“不信任醫生”，寧愿相信網絡搜索引擎查來的治療意見，一旦醫生并未按照其設想和檢索到的方式診療，就會被認為“在騙人”。

　　聚焦醫患關系的紀錄片《人間世》跟拍過116起患者投訴，其導演曾在接受媒體采訪時指出，醫患隔閡的成因是一個系統性問題，如醫療資源緊張、生命教育缺失等。醫患關系的改善，不僅需要體制的完善，也需要每個參與者做出努力。

　　有學者曾對2011-2019年間31省市28151例醫患糾紛司法調解案件進行實證分析，發現誤診、錯診等醫療技術偏差是原告起訴的主要原因，占比高達99%，因醫療服務（如醫護人員服務態度不佳）、醫院管理等因素起訴的占比僅為1%。

　　陳怡綺坦言，在醫患關系方面，溝通能推動的只是一小步，但在她看來，哪怕是一小步，也同樣值得。

　　陳怡綺曾邀請同事扮演一位被玻璃劃傷、有糖尿病病史的女教師，學生扮演醫生，需要和患者溝通并縫合傷口。在情境設定中，女教師血糖偏高，會影響創面愈合，醫生需要了解并給出提醒。但除非醫生發問，女教師不會主動告知血糖水平，以及正在使用胰島素等信息。

　　模擬教學中，學生逐步學習如何一邊縫合，一邊通過溝通了解這些信息。模擬完成后，陳怡綺從不糾結學生行為的對錯。她認為，每個學生的表達都有自己的土壤，如果要教學生避免以某種方式溝通，要改變的不是植物本身，而是要改變土壤，“我們就是在給他們土壤”。

　　上海交通大學醫學院學生在“醫學溝通藝術”課堂上進行小組討論。受訪者供圖

　　“麻醉科醫生不用說太多話”？

　　1995年，陳怡綺從上海第二醫科大學畢業，成為一名麻醉科醫師。她選擇該方向的原因之一是，她認為麻醉科醫師“不用說太多話”。

　　事實并非如此。每次麻醉患者前，她需要反復解釋和交代注意事項。除了患者，還要和其他醫生、護士、前輩溝通。

　　陳怡綺在20世紀90年代學醫時，“溝通”尚未被視作一項醫生的必備技能，更談不上學習相關課程。陳怡綺在這樣的環境中成長，她不知道怎么和患者、同事溝通。在學校的課上，她一直學習的，都是如何縫合一塊沒有情緒、不會說話的假皮。

　　觀察師兄師姐如何溝通，是她最初學習的方式。

　　前輩教她，為了體現專業水平，要及時打斷患者的東拉西扯，給出自己的意見，不能問患者怎么辦，要指導他怎么辦；在和同事溝通時，為了表達訴求，甚至可以“反唇相譏”。

　　陳怡綺曾試過“復制粘貼”這些經驗，很多時候表現得“強勢”一點，想讓別人“跟著自己的思路走”。

　　她剛做住院醫師時，醫院的副院長希望在術前為患者使用抗生素，當時在術前使用預防性抗生素并未被列為常規，陳怡綺擔心會引發患者過敏，據理力爭，“吵到最后醫院的前輩都來勸說”。

　　直到她開始學習溝通——從最初偶然接觸到商務溝通課程，到后來自學心理咨詢，陳怡綺一點點將溝通的底層邏輯和醫學實踐結合反思，她漸漸明白，那是一場“有些過分”且“沒有必要”的爭吵。“現在術前使用抗生素已經是很常規的做法，他是為了患者好，我擔心過敏，也是為了患者好，我們目標一致，但是路就是走歪了”。

　　她也發現，那些她當時覺得在實踐中游刃有余的人，也未必真的是“師傅”——強勢、傲慢反而可能造成溝通上的矛盾。

　　她還記得一臺骨科手術，患者是個七八歲的孩子，智力發育遲滯、舌體大，需要在手術中放置喉罩，結束后放置口咽通氣道。手術前，陳怡綺詢問家屬，孩子是否有活動的牙齒，但家屬并非患兒父母，不清楚孩子的換牙情況。然而，等到手術結束，家長發現孩子有一顆牙齒不見了，堅稱那是一顆恒牙，無法再生，“要醫生給個說法”。

　　陳怡綺沒有糾結患者的對錯，她明白首先要理解對方的情緒——孩子牙齒丟了，家長很著急，醫生也很著急，牙齒還不知道去哪兒了。陳怡綺記得，一直到術后放置咽通氣道的時候，牙齒都還在。

　　她猜想，可能是孩子在蘇醒時咬了口咽通氣道，牙齒被咬掉了，有可能已經被吐出去，也有可能還在嘴巴里，或是吞咽到胃里——這些都不是大問題，但還有一種可能：要是被吸入到氣管中，一旦進入肺里，就會引發嚴重后果。

　　她第一時間給家屬分析了各種可能性，并及時給出處理方案：牙齒不透光，先拍片，把吸入氣管的緊急情況排除。最終的結果是：牙齒被孩子吞到了胃里。大家都松了一口氣。

　　但這還不夠，陳怡綺還需要進一步回應家長的擔憂：她邀請了口腔科的醫生一起會診，最終判定，吞到胃里的是一顆乳牙。這樣的處理方式讓事件免于發展成醫患矛盾，“整個過程中都是和和氣氣的”。

　　2021年，陳怡綺給本科生開課源于“機緣巧合”。在醫院工作后，她接觸到的多為本科畢業、進入規培的學生，“給本科生上一門課”成了她多年來的心愿。2021年春天，學校恰好缺一門選修課，她當即聯合幾位老師，開了這門“醫學溝通藝術”課。

　　“共情是能夠做到的”

　　“共情”是理解這門課的關鍵詞。

　　陳怡綺將“傾聽、共情”列為“溝通底層邏輯”，表示醫生面對患者時首先要“共情”。具體的要求分為3項：接納患者的情緒、理解患者講的事實、了解患者下一步的期待。

　　梅照陽還記得，面對那位情緒激動的“上海老大爺”，老師給出的解法是尋求幫助，找聽得懂上海話的同事安撫老人情緒，“先處理情緒”。

　　王博至今還記得一堂講解如何“告知病人壞消息”的課。在很多影視劇里，醫生告知壞消息是一個步驟簡短卻極具沖突性的情節——醫生告訴家屬噩耗，家屬馬上崩潰大哭，醫生說，我們已經盡力了，轉身離去。

　　在陳怡綺看來，這不是最好的做法。

　　在課堂上，陳怡綺教授了“SPIKES”溝通模式。第一步是準備一個較為私密、不易被打擾的支持性空間，甚至備好紙巾；第二步是通過詢問，評估病人家屬對病人當前病情的了解程度；第三步邀請患者，確�；颊呦胍�知道病情的程度；第四步才是告知病情的最新進展，回應病人及家屬的疑問；第五步則是認可患者的情感，回應患者的情緒；最后一步，還要給出建議，與患者達成下一步的診療計劃。

　　王博認為，遵循這樣的步驟或許能讓病人及家屬情緒上好受些，“不然很可能一下子接受不了，產生醫患矛盾”。

　　表達共情的方式還有很多，比如注意非語言溝通的方式。

　　上完課后，梅照陽學會了“平視患者”。面對兒童患者時，他會蹲下來講話，身體往小孩子身邊靠一靠，面帶微笑。在日常溝通中，他會記得“保持開放型姿態”，打開雙手、身體前傾，表示友好的交流意愿。

　　陳怡綺年輕時也不太懂共情，在當醫生的第一年，就接到了患者的投訴。

　　那天，手術已經進行到下半夜。在疲憊中，她給一個進行闌尾切除的患者做了半身麻醉。手術過程中，她接到電話，被告知下一臺急診手術取消了。這意味著，她做完眼前這臺手術就可以休息。她幾乎是下意識地歡呼了起來，不顧患者在場。第二天她被投訴了�；颊哂X得憤怒的是，在他極力忍受痛苦時，身邊這個小姑娘竟然發出笑聲。

　　醫患視角不是一成不變的。一年夏天，陳怡綺因左肩不適前往一家三甲醫院就診，那時已臨近下班，看診的醫生緊鎖著眉頭和她對話，顯得很不耐煩。拿到病歷本后陳怡綺發現，這位醫生把左寫成了右，還把癥狀寫錯了。陳怡綺最終沒有投訴那位醫生，她充分理解上了一天班，“不愿意多說一句話、不想再做出任何表情”的感覺。

　　多倫多大學醫學院教授溫迪·萊文森曾研究過大量醫患法律糾紛，發現從來沒有當過被告的醫生和患者交流的時間，比曾作為被告的醫生平均多3分鐘（前者為18.3分鐘，后者為15分鐘——記者注）。

　　這也是她常被問到的問題之一：在高強度的工作下，醫生真能保持持續的共情嗎？

　　陳怡綺承認，醫院的繁忙對溝通實踐提出了更高要求，在非常疲憊的狀態下，要體現出共情，“非常不容易”。但她覺得，只要稍微抑制一下情緒，放平和，“多說一個詞”，不會浪費多少時間，也避免了一些麻煩，醫生自身的職業體驗可能也會更好。

　　與此同時，陳怡綺認為共情并非要與患者“同悲”。她不贊成醫生在每個病例上投入非常多的情感，這樣可能會透支自己，反而變得冷漠、麻木。共情意味著接納，可以不同意，但是要站在對方的角度，理解他為什么這么做，從冷靜專業的角度以及溝通的細節來讓患者的體驗好一些，“共情是能夠做到的”。

　　理論好談，知行合一卻很難

　　梅照陽的祖母曾經中風，需要定期到醫院接受治療。但每到要去醫院前，老人總以醫院排隊太久、治療很痛之類的話推辭。

　　直到上完陳怡綺的課，梅照陽才慢慢明白，當時祖母只有在每天醫生查房時才能和他們交流，5分鐘里，先是住院醫師匯報患者基本情況。匯報完后，留給老人的只剩下一兩分鐘，這點時間也很難說上幾句話，大多數時候，醫生給住院醫師“匆匆交代幾句，然后就離開了”。

　　“站在病人的角度，就會覺得，我也聽不懂這些，醫生也不關心我，我這病是不是治不好了�！泵氛贞柣叵氘敃r的情況，哪怕醫生多和祖母說一句話，就能給她帶來信心。

　　在實習崗位上，王博在慢慢試著學以致用，哪怕是“多一句話”。

　　在心內科實習時，他常給病人做心電圖，檢查結果要在一段時間后才能被患者查看，有時要等到第二天。有患者在檢查完后，會問他結果是正常還是異常，作為實習生，他只需要做完操作就好，但他總會多給患者解釋一兩句話。解釋完后，他能明顯體會到患者態度的變化，這一兩句話，已經能夠緩解他們的焦慮。

　　還有一些小的細節，也能帶來正反饋。

　　給小孩子做心臟超聲時，王博保持語氣溫柔，一邊操作儀器一邊哄著他們，他會解釋耦合劑是要涂在儀器上的“小果凍”，冬天，他會把冰涼的耦合劑加熱，減少患兒不適感。在和家長溝通時，他也避免使用反問句（如“你連這都不知道”——記者注），而是選擇更簡單清晰的陳述句。

　　王博也發現，在溝通這件事情上，理論好談，要做到“知行合一”卻很難。

　　王博早上查房時和患兒家長解釋清楚的事情，回到辦公室后，家長仍然“10分鐘來一趟”，反復和他確認，而他手頭還有很多別的事情，難免受到影響�！斑@時候就會有些煩躁”。他還見過有些家長，反復來辦公室催檢查報告，有的醫生實在忍不住，語氣重了一點，就會引發爭吵。

　　他還在慢慢摸索共情的限度。在血液科，他遇上白血病患兒，因長期化療剃光頭發、面色蒼白，瘦小的身體縮在病號服里，讓他十分心疼。但他明白，作為醫生，應該適當壓抑情感，作出冷靜、專業客觀的判斷，再給出對他們真正有利的治療方案。這些患者可能求醫已久，這時候如果把溝通重心放在安慰家長方面，對他們不一定有幫助，“反而可能勾起他們痛苦的回憶”。

　　今年春天，梅照陽就要去醫院實習了。帶他做科研的師兄是兒童保健科的住院醫生。此前有一次，他去找師兄，剛好遇上一位母親帶著患兒前來復查，梅照陽看到，小朋友一見到師兄，就笑著撲上去抱住了他，還給了師兄一袋小零食。他希望，自己也能成為一名“給孩子們帶來笑容的醫生”。上完陳怡綺的課后，他更有信心和底氣了。

　　1971年出生的陳怡綺即將54歲，到了馬上要退休的年紀，但她還有些放不下，還不想停下來。雖然溝通能解決的事情有限，她還想多給醫生上上課，“哪怕只能推動一點點”。

　　每次醫學溝通藝術課結課時，陳怡綺都會要求學生在總結中寫下對課程的建議，根據學生的反饋，課程的內容、形式都會有所調整。曾有學生表示，同樣的表演內容，不用所有小組都表演一遍，希望更多的時間用來分析討論，下一次開課，陳怡綺就減少了表演頻次。

　　過完年后的春天，新學期的溝通課將再次開課，限定的30個學生選修名額很快被選滿，由于過于火熱，最后增加到了41個名額，陳怡綺只得“多加了一個小組”，根據學生的反饋，這一次，學生們還將學到，在滬語環境下，怎么才能更好溝通。

　　陳怡綺希望，上完課后，學生都能問出一句——

　　“儂好，可以剛剛（講講）儂啥地方伐適宜（不舒服）伐？”